737max失事原因（九大因素共同酿成空难）

印尼国家运输安全委员会（KNKT）最近发布了关于去年狮航波音737MAX坠机事件的最终调查报告。这场悲剧导致189人丧生，而事故背后的原因错综复杂。

调查人员发现，除了机动特性增强系统（MCAS）的设计缺陷外，传感器故障、飞机维护不力、飞行员培训不足以及未能充分注意到该飞机先前的问题也是导致事故发生的重要因素。印尼航空事故调查员Nurcahyo Utomo在记者会上指出，这次事故涉及多种因素，这些因素相互作用，共同导致了这场悲剧的发生。

关于飞机本身的问题，调查人员发现MCAS系统出现了问题。波音公司对MCAS系统的表现做出了错误的假设，并且在飞行员培训中没有充分强调新系统的内容。令人担忧的是，波音更改了MCAS系统的原始设计，允许其对水平尾翼进行更大角度的调整，这一改动未及时更新提交给美国联邦航空管理局（FAA）的相关文件，导致FAA无法重新评估这一变化的安全性。

在飞行员方面，报告详细描述了飞行过程中的一系列失误。在飞行过程中，副驾驶未能迅速识别手册中的清单并执行任务，花费了过长的时间寻找正确的操作指南。他在日常飞行训练中的表现也令人失望。更糟糕的是，机长在将控制权交给副驾驶时，未能充分解释当时的情况，导致副驾驶无法保持对飞机的控制。

在飞机维护方面，存在多种问题。狮航的传感器来自一家佛罗里达公司提供的二手货，存在故障隐患，而狮航的维护人员在安装时未对其进行适当的测试。更令人震惊的是，飞机的维护日志竟然缺失了31页。报告还指出，当事飞机在事发前一天曾发生同类型飞机传感器失效导致的不安全飞行事件，本应停飞该飞机进行维修检查，但狮航未能及时采取行动。

针对上述问题，报告向有关各方提出了一系列建议。对于狮航，报告建议改善飞行员培训和维护程序。对于波音公司，报告提出了更为严格的系统审查、增加对飞行员认知和反应的考虑以及在设计上增加更大的冗余度等建议。波音公司回应称，他们正在采取行动提高737MAX的安全性以防止类似事故的发生，并重视与狮航的长期合作关系。

回顾整个事件，两起坠机事故令全球航空业震惊。印尼狮航的一架波音737 MAX飞机以及埃塞俄比亚航空公司的一架波音737Max客机相继失事，造成数百人丧生。这两起事故促使各国监管机构停飞该型号的飞机，至今仍未复飞。

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